Om abort

Min vän som pluggar till läkare har skrivit ännu ett gästbloggsinlägg, denna gång om abort. Det ser kanske lite långt ut men är extremt bra, lättförståeligt, viktigt och intressant så ta er en stund av er dyrbara tid och läs det! Både själva abortprocessen, kvinnans rättigheter och läkarens skyldigheter gås igenom. Schh nu börjar det:

Om Abort

Att abort"frågan" ständigt ska va på tapeten är ju ett gissel. Att det ens är en "fråga", varför kan inte kvinnors rätt till abort vara lika självklar som mäns rätt att inte bli tvångssteriliserade? Jag syftar på filosofen Sofia Jeppssons resonemang(1) om att det effektivaste sättet att förhindra abort väl ändå vore att sterilisera alla män. Men eftersom att mäns rättigheter i detta samhälle är överordnade kvinnors ter sig Jeppssons artikel i det närmaste ironisk. Att ens föreställa sig att alla män skulle börja tvångssteriliseras gör att man trött börjar småle. Det är ju fullständigt otänkbart att detta verkligen skulle ske, på grund av den integritetskränkningen av män som då skulle ske. Men att kvinnors rätt till abort inte är lika självklar? Att integritetskränkning av kvinnor ens är diskutabelt? Varsågod för ett utmärkt uppenbart symtom på patriarkatets makt i vårt samhälle.

Men nu när vi ändå talar om saken. Jag lyssnade för länge sen på ett reportage i Kaliber i P1 om abortläkemedlet Cytotec. Nu när jag läst gynekologikursen läste jag om detsamma reportage igår(2). Reportaget är starkt kritiskt till Cytotec vilket alltså är det läkemedel som används för att göra s.k. medicinsk abort. Reportaget inleds med att Evelina Hellström från Lund får berätta om sin upplevelse av att använda läkemedlet ifråga. Hellström drabbades av en "missed abortion" vilket innebär att fostret har dött i livmodern, men kroppen har inte stött ut det, utan det sitter kvar. Låter man bli att göra nånting i detta fall, kommer kroppen stöta ut fostret själv efter en kortare eller längre tid, precis som vid ett missfall. Det man kan göra för att påskynda processen är att genomgå samma behandling som vid en abort så att fostret kommer ut. Hellström säger att hon inte fick några alternativ utan det var bara Cytotec som gällde.

Nu kommer jag plötsligt till syftet med att jag skriver. Det oroar mig att Hellström inte fick något att välja på, att hon inte fick information om vilka olika metoder som finns och deras för- och nackdelar. Så ska det absolut inte vara. I läroboken i gynekologi kan vi läsa följande:

"Den information som ges till kvinnan bör vara både muntlig och skriftlig och ska ge tillräckligt faktaunderlag för att möjliggöra ett så fritt val som möjligt. Man bör som läkare uppmuntra att en eventuell partner eller annan närstående är delaktig i processen. Alla kvinnor ska informeras om rätten till kuratorskontakt. Oavsett val av abortmetod tar man anamnes [utfrågning om patientens sjukhistoria] och gör en allmän och gynekologisk undersökning inklusive infektionsscreening. Oftast kompletteras detta med en ultraljudsdatering av graviditeten. Kvinnan ska få tydlig information angående behandlingen, blödningsmängd, blödningstid och biverkningar, samt om vilka symtom som inte hör till det normala och som ger anledning att söka vård. […] Flera studier bekräftar att det är av största vikt att kvinnan, om det är möjligt med hänsyn till medicinska faktorer och graviditetslängden, själv får välja abortmetod."(3)

Notera att varken kuratorskontakt eller ultraljud är obligatoriskt. Rutinmässigt görs vaginalt ultraljud men exempelvis vaginism-patienter eller andra som av andra anledningar inte vill genomgå ett vaginalt ultraljud kan få abdominellt ultraljud istället även om detta är ett lite sämre alternativ för att få en tydlig ultraljudsbild. Notera även att du alltså har rätt att välja metod själv.

Något jag kan göra åt att informationen inte ges ordentligt av vården, är att försöka sprida informationen till alla så att alla har den redan innan. Här kommer alltså en kort resumé av alternativen som finns när man ska göra abort. Jag tror det är viktigt att tjejer vet vad det är fråga om, vad de genomgått eller ska genomgå, så att de kan ta det bästa beslutet för sig själva och sin egen kropp och hälsa. Alla patienter som genomgår abort har rätt till kuratorskontakt.

BAKGRUND: Under en ägglossning släpper endera ovariet ifrån sig ett ägg, som tar sig till sin äggledare och åker långsamt genom denna i 4-5 dagar i väntan på att bli befruktad. Om det kommer en spermie och befruktar ägget under denna vandring, kommer det befruktade ägget lägga sig i slemhinnan (det innersta vägglagret) i livmodern och implantera sig där. Sen börjar det växa. Vid ett missfall så dör fostret inne i livmodern och stöts ut av kroppen. Vid en "missed abortion" eller "uteblivet missfall" har fostret dött men kroppen har av någon anledning inte stött ut fostret. Vid en abort träder en läkare in och med hjälp av antingen läkemedel eller kirurgi tar ut fostret.

MEDICINSK ABORT: Vid en medicinsk abort används läkemedel för att fostret ska stötas ut. Man använder en kombination av två läkemedel. Det första innehåller mifepriston (handelsnamnen för dessa läkemedel är Mifepristone Linepharma^® eller Mifegyne^®) och det andra innehåller antingen misoprostol (Cytotec^®) eller gemeprost (Cervagem^®). Jag vet, extremt störigt att mifepriston och misoprostol heter nästan likadant. För enkelhetens skull skriver jag Mifegyne och Cytotec/Cervagem i fortsättningen.

När man ska göra medicinsk abort tar man först en tablett Mifegyne som man sväljer. Mifegyne ska inte vara giftigt för fostret och inte göra så att fostret dör. Däremot så kan man säga att det förbereder livmodern på Cytotec/Cervagem. Det gör att livmodern blir mer mottaglig för Cytotec/Cervagem, så att det verkar mer effektivt. Inom ett till två dygn efter Mifegynetabletten har fått verka ska man ta Cytotec/Cervagem, ett piller som man för upp i slidan. Cytotec/Cervagem är egentligen medel som väldigt mycket liknar det ämne som kroppen själv producerar för att få ut ett foster vid en förlossning eller vid ett missfall, nämligen prostaglandin, men ett konstgjort prostaglandin. Cytotec/Cervagem kommer att göra så att livmodern drar ihop sig och även att livmoderhalsen öppnas. På så vis stöts fostret ut och det ger en blödning från slidan.

Ordningen ser alltså ut såhär:

1) Mifegyne, tablett som man sväljer

2) 24-48 timmar senare tar man Cytotec/Cervagem som piller i slidan varpå fostret stöts ut.

3) Vid sen abort dvs efter vecka 12, ges upprepade doser av Cytotec/Cervagem.

Blödningen som kommer vid aborten kan börja redan efter Mifegyne-tabletten. Det är en riklig blödning som är som rikligast när själva fostret stöts ut. Om man kan se själva fostret i blödningen är tyvärr mycket svårt att förutspå. Det beror på hur långt gången graviditeten var, dvs hur stort fostret var och det är svårt att säga exakt när det kommer komma ut. Den totala blodförlusten vid medicinsk abort är i genomsnitt ca 80 milliliter. Det kan ju dock se mycket mer ut än vad det är, vilket är vanligt när man ser blod t ex i en pöl på golvet. Blödningen sker över ca 10-14 dagar. Detta kan dock variera från person till person. Blödning sker även vid naturligt missfall på samma sätt. Symtom på att man förlorat för mycket blod är bland annat lågt blodtryck, svimning och hjärtklappning. Då är det bäst att söka akut. Att blödningen blir för stor eller att biverkningar uppstår behöver inte bero på att man gjort något fel, utan det kan hända bara. 

Upp till 3% av medicinska aborter misslyckas, och måste kompletteras med kirurgisk abort (se nedan). Upp till 2% av patienterna kan behöva kirurgisk hjälp att stoppa bara själva blödningen, men att själva aborten ändå lyckats. Att en blodtransfusion krävs sker i ca en promille av fallen. En medicinsk abort innebär också smärta på grund av att livmodern drar ihop sig. Denna smärta hade uppstått även vid missfall då livmodern också drar ihop sig. Det känns som en svår mensvärk. Hur ont det gör är svårt att förutsäga och påverkas av vissa faktorer. En av dessa är faktiskt hur mycket information man fått innan. Det verkar som att om man är mer beredd så gör det mindre ont. En annan är hur långt gången graviditeten är. Det kan även göra mer ont om man inte varit gravid förut. Smärtan och illamående som kan uppstå, är även dosberoende, men går över. Man kan prova att ta vanliga receptfria smärtstillande, tillexempel Naproxen. Andra biverkningar är övergående hudutslag, frossa och feber. Komplikationer som kan uppstå efter den medicinska aborten är infektioner i livmodern eller äggledarna, samt blodtrycksfall. Man ska få komma på återbesök efter 1-3 veckor för att kontrollera med graviditetstest att aborten verkligen lyckades.

Fördelarna som patienterna uppger med medicinsk abort är att den känns mer naturlig eftersom läkemedlen som ges ska stimulera ett missfall. Det kan också upplevas som mindre utlämnande eftersom man ej behöver sövas. Det kan göras tidigt under graviditeten, innan vecka 7, och det är lägre risk för komplikationer jämfört med kirurgisk.

KIRURGISK ABORT: Kallas även "skrapning" eller "vakuumaspiration" eller "exeres". Förr i tiden i Sverige gick det ut på att man i livmodern förde upp ett instrument som kallas skarp kyrett. Den ser ut som en metallpinne, ungefär 30 cm lång, med en ögla i ena änden. Öglan är slipad på ena sidan så att den har en vass kant. Denna förs upp och med den skarpa kanten skrapar man ut fostret. Detta är idag fullständigt förlegat och onödigt(4) men det finns anekdotiska bevis på att det ibland används ändå trots att man inte ska. Det kanske används fortfarande utomlands (vet dock ej var, specifikt) och i länder där abort är förbjudet är det genom att föra upp olika liknande föremål, tex virknål, i livmodern som man försöker framkalla abort. Detta medför mycket stor risk för infektion, särskilt om det sker i en miljö som inte är steril. Det moderna sättet är att man för in ett rör i livmodern, sätter på en maskin som gör att ett vakuum bildas i röret, varpå livmoderslemhinnan med fostret i sugs ut. Det kanske låter konstigt att man suger upp livmoderslemhinnan men den är ganska lös och lucker, och återbildas sen igen nästa menscykel. Det är ju precis samma sak som händer vid mens, att livmoderslemhinnan stöts ut som mensblödning. Ibland kallar man vakuumaspiration för skrapning trots att det inte är skarp kyrett som används.

Under den kirurgiska aborten är man antingen sövd och ligger i gynstol på en steril operationssal, eller så görs ingreppet på steril operationssal i lokalbedövning. Kirurgen kommer först att förbehandla genom att öppna livmoderhalsen. Detta sker med hjälp av metallpinnar i stigande tjocklek som man för in genom livmoderhalsen för att töja ut den till ungefär 1-1,5 cm i diameter. Nu har jag ingen bra källa på dessa mått förutom att jag sett dem i verkligheten och den största såg ut att vara ungefär så stor. Detta kanske låter lite brutalt och… Det är det… Men poängen med detta är att man skyddar livmoderhalsen från skador från röret som ska suga ut fostret. Det finns risker med kirurgisk abort såsom blödning, infektion och t.o.m. att livmodern får hål under ingreppet. Men töjningen av livmoderhalsen minskar också dessa risker. Kvinnor under arton år, kvinnor som ej genomgått vaginal förlossning och kvinnor som är i graviditetsvecka 10 eller senare ska alltid få förbehandling av livmoderhalsen såhär, för att minska riskerna. Man kan också hjälpa förbehandlingen med Cytotec eftersom den ju, som beskrivet ovan, har effekten att öppna upp livmoderhalsen.

Komplikationsrisken är beroende av graviditetslängden samt kirurgens erfarenhet. Risken att fostret missas och inte kommer ut är ca 2,3 promille. Kirurgisk abort ska helst inte göras innan vecka 7 i graviditeten. Fostret är nämligen då så litet att det finns större risk att vakuumsugen missar fostret så det finns kvar. Det idealiska tidsintervallet för kirurgisk abort är mellan vecka 7-12. Innan och efter är medicinsk abort att föredra för att lyckas. Risken för hål på livmodern är ca 1-4 promille och är beroende också på livmoderns läge i kroppen, det vill säga om den är vinklad framåt eller bakåt, samt om det finns muskelknutor i livmoderväggen eller missbildningar på livmodern. Infektionsrisken är desto större, ca 10%, men kan motverkas och behandlas med antibiotika. Vanligtvis blöder man i ca 10 dagar efter aborten ungefär som vid den medicinska, men risken att få en farlig blödning är 0,5-2 promille. Om man använder Cytotec så minskar risken för blödning eftersom Cytotec gör att livmodern drar ihop sig och då stryps blödningen av.

Fördelarna som patienterna upplever med kirurgisk abort är att man får sova och man slipper därför uppleva hur fostret blöder ut utan det kommer ut på en gång.

PSYKOLOGISKA RISKER: Tillåt mig citera igen. Apropå att det skulle vara så hemskt och horribelt för kvinnor att genomgå abort att det borde förbjudas. "Den psykologiska stress som den oönskade graviditeten innebär för många kvinnor medför ofta ett kristillstånd men i flertalet fall medför abortbeslutet inga långtidssequelae [sequelae = bieffekter]. En litteraturöversikt visar att negativa sequelae endast drabbar en liten minoritet av alla kvinnor, och när dessa symtom väl uppkommer är de oftast en följd av en symtomatologi som fanns närvarande även innan aborten genomfördes. Många kvinnor som nekas abort uppvisar däremot symtom som fortlöper under många år."(5) Det verkar alltså som att det främst är den oönskade graviditeten i sig, samt nekandet av abort som ger psykologiska trauman, inte nödvändigtvis själva aborten i sig, även om detta också kan förekomma såklart.

DISKUSSION: Cytotec kan också användas för att behandla magsår, eftersom det som beskrivet ovan ju liknar prostaglandin, och prostaglandin gör i livmodern att den drar ihop sig, och i magsäcken att mindre magsyra bildas. I FASS är magsårsbehandling framställt som det primära användingsområdet. Detta påpekas även i Kaliber-reportaget. "Cytotec ska absolut inte användas av gravida kvinnor eftersom missfall är en av biverkningarna, står det i FASS. En biverkning blir alltså en behandlingsmetod inom svensk kvinnosjukvård." Denna mening gör mig lite ledsen. Hela reportaget gör mig lite ledsen och bekymrad faktiskt. Jag upplever det som att vårdpersonal, fram för allt läkare, i media ofta framställs som onda, dumma, att de inte bryr sig om patienterna, att de bryr sig om pengar, att de är blinda för verkligheten och bara hänvisar till forskning. Jag baserar denna lite negativa bild även på andra reportage om sjukvården såsom reportaget om ECT-behandling vid depression och Uppdrag Granskning om förlossningsskador.

"Men ingen av de kvinnor Kaliber pratar med har fått veta att Cytotec i själva verket är en magsårsmedicin och läkarna säger att det inte tycker att det är något som de måste berätta. De tycker det finns tillräckligt med studier och erfarenhet som visar på att behandlingen är säker och effektiv. Att medicinen inte är godkänd är bara en teknisk fråga" står det i Kaliberreportaget. Ja det stämmer att en biverkning blir en behandlingsmetod. Men det är inte läkarna som bestämmer vad det står i FASS. Det är läkemedelsbolagen själva. FASS är ju egentligen bara en oerhört populär produktkatalog. Viagra var ju från början en blodtrycksmedicin, men man upptäckte en biverkning… Förbättrad erektion… Rogaine mot hårbortfall var också en blodtrycksmedicin från början. Viagra saluförs av Pfizer, men även Cytotec. Jag vet inte varför Pfizer inte vill ändra FASS-texten så att det står att Cytotec även kan användas för att avbryta graviditet. Det är lite intressant varför marknadsföringen av läkemedel som förbättrar mäns sexuella liv inte är problematisk för Pfizer men läkemedel som främjar kvinnors sexuella fri- och rättigheter är det. Kanske det är vår "vän" patriarkatet som varit framme igen. Kanske är det även det, att i länder där abort är förbjudet, kan misoprostol ändå marknadsföras eftersom det inte officiellt är ett abortläkemedel. Men varför abortförbud finns är måhända också ett symtom av patriarkatet så vår "vän" var visst framme där ändå...

Vad gäller att läkare tycker läkemedlet är bra för att det är billigt… Fördelarna med Cytotec är att det är billigt, stabilt i rumstemperatur, lättare att dosera samt har mindre biverkningar, jämfört med Cervagem. Det är en fördel främst världen över då det kan tillgängliggöras i fattigare länder. Men det är också en fördel i Sverige då kliniker ständigt ska spara och dra ned. Det kan också vara en fördel att hålla nere kostnaderna, för att undvika argumentet att abort kostar för mycket för samhället.

Vad gäller att läkare skulle vara blinda för verkligheten och bara hänvisa till forskning… Alltså… Enligt Läkarförbundets etiska regler(6) skall läkaren alltid arbeta i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. I fallet Cytotec så finns det en gedigen lång erfarenhet (det har använts sen 70-talet) men även vetenskapliga studier och vetenskaplig evidens. Självklart ska patienterna få information om både fördelar och risker med olika behandlingar, och det finns risker med allt, det finns det. Självklart ska patienten ha bibehållen autonomi i besluten som tas om hens hälsa och kropp, och för detta krävs information information information. Det är vårdens uppgift att tillhandahålla denna information. Men det är ändå ett faktum att Cytotec används, och att det fungerar, och att det är relativt riskfritt, och säkert, och praktiskt. Klart att läkarvärlden och vetenskapen kan ha fel och har haft fel förut. Klart att det finns fall med i slutändan mycket tråkiga resultat. Men vi är ju för sjutton inte ute efter att skada er.

Men tänk på att du har rätt att få detta förklarat för dig när du är hos läkaren. Om du vill en sak och läkaren vill en annan, be hen förklara varför hen tycker det andra alternativet är bättre. Säg "Jag förstår inte varför du tycker det andra alternativet är bättre. Förklara för mig så jag förstår". Om hen inte kan eller vill förklara, be att få träffa någon annan läkare, sjuksköterska eller barnmorska som kan förklara. Fråga om du kan få träffa den andre i enrum så ni kan tala fritt. Många kan tycka det är nervöst eller svårt att stå på sig inför läkaren. Isåfall kan du öva innan med en kompis, partner eller förälder. 

Den mesta faktan är tagen från "Gynekologi" red. P.O. Janson, B.M. Landgren, kapitel 16 "Abort och sterilisering" av K. Gemzell Danielsson men jag orkade inte skriva källhänvisning HELA TIDEN pga skulle vara omöjligt att läsa denna text… Ett av målen för texten var att den skulle vara ganska lätt att läsa… Hoppas jag lyckades… 

FRÅGOR, KOMMENTARER, RÄTTELSER: Skickas till Filippa för vidarebefordran.

KÄLLHÄNVISNINGAR:

(1) http://www.etc.se/debatt/om-abort-ar-mord-%E2%80%93-vad-bor-vi-gora

(2) http://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=1316&artikel=5029817

(3) "Gynekologi" red. P.O. Janson, B.M. Landgren, kapitel 16 "Abort och sterilisering" av K. Gemzell Danielsson, sidan 148-149

(4) Föreläsning med K. Gemzell Danielsson den 16.11.2012

(5) "Gynekologi" red. P.O. Janson, B.M. Landgren, kapitel 16 "Abort och sterilisering" av K. Gemzell Danielsson, sidan 156

(6) http://www.slf.se/Etikochansvar/Etik/Lakarforbundets-etiska-regler/

PS Tjejer! kom ihåg att använda kondom om ni ska ligga med killar. 
Med vänlig hälsning
Jimmy och Filippa